第1号様式（第2条関係）
模写等許可申請書
年 月 日
長崎原爆資料館 殿
申請者 住 所
氏 名
法人の場合は、その名称及び主たる
事務所の所在地並びに代表者の氏名
次のとおり資料の模写等の許可を受けたいので申請します。
模写等の目的
模写等の日時
年 月 日 〜 年 月 日
時間 ： 〜 ：
方 法
模 写 ・ 模 造 ・ 複 製 ・ 撮 影 ・ 原板使用
資料の名称
種 別
品 名
数 量
備 考
備 考