第1号様式（第3条関係）

原爆資料館資料貸出許可申請書

年　　月　　日 長崎原爆資料館　　殿 　 申請者　住　所 　 氏　名 　 法人の場合は、その名称及び主たる 事務所の所在地並びに代表者の氏名 　 　次のとおり資料の貸出しの許可を受けたいので申請します。

利用目的 貸出期間 年　　月　　日　〜　　　　年　　月　　日まで 利用場所 利用方法 貸出資料 種　別 品　名 数　量 備　考 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 輸送方法 資料取扱責任者 備　　考