都市公園使用料減免申請書
館 長
係 長
係 員
係 員
平成 年 月 日
（あて先）長崎市長
申請者 住 所
氏 名
（団体の場合は団体名及び責任者名）
電 話
（ ）
Ｆ Ａ Ｘ
（ ）
次のとおり使用料の減免（免除）を受けたいので申請します。
利用する都市公園の
名 称
長崎市平和会館（体育館兼集会場）
利用の日時
年 月 日 から 年 月 日 まで
時 分 から 時 分 まで
利用の目的
※減免（免除）
を受ける理由
※減免（免除）
金額
円
※減免内容
使 用 料
減免する率
減 免 金 額
徴 収 額
円
%
円
円
備 考
※の欄には記入しないでください。