長崎原爆資料館観覧料減免申請書

館　長 係　長 係　員 係　員

平成　　　　年　　　　月　　　　日 （あて先） 長崎市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　住　所 　 氏　名 　 電　話 　 Ｆ Ａ Ｘ （法人又は団体の場合は、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名） 　 　次の理由により、長崎原爆資料館観覧料の減免を申請します。 　 観覧日時 　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　午前　　・　　午後　　　　　時　　　　　分 観覧人数 　　　　　　　 減免を申請 する理由 　　 その他 特記事項 　　　　　　 ※ 観覧料 　　　　　 ※ 減免根拠 施行規則第17条第1項 第　　　　　号 ※ 減免率 ％ ※ 減免金額 　 ※ 減免後 　　観覧料 　 ※ 受　　付 年　　　　月　　　　日 ※ 決　　定 年　　　　月　　　　日 　 備考　　※印の欄には記入しないでください。